1月6日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局綜合司印發(fā)新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)，增加新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標準。為更好體現(xiàn)疾病特點，十版方案對臨床分型進行了調(diào)整，主要根據(jù)感染者病情嚴重程度，分為“輕型、中型、重型、危重型”，更加符合臨床實際。

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原文節(jié)選如下：

新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)

為進一步做好新型冠狀病毒感染(COVID-19)診療工作，我們組織專家在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》基礎(chǔ)上，制定了《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》。

一、病原學(xué)特點

新型冠狀病毒(以下簡稱新冠病毒，SARS-CoV-2)為β 屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑 60～140nm，病毒顆粒中包含 4 種結(jié)構(gòu)蛋白：刺突蛋白(spike，S)、包膜蛋白(envelope，E)、膜蛋白(membrane，M)、核殼蛋白(nucleocapsid，N)。新型冠狀病毒基因組為單股正鏈 RNA，全長約 29.9kb，基因組所包含的開放讀碼框架依次排列為 5′-復(fù)制酶(ORF1a/ORF1b)-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7aORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3′。核殼蛋白 N 包裹著病毒 RNA 形成病毒顆粒的核心結(jié)構(gòu)——核衣殼，核衣殼再由雙層脂膜包裹，雙層脂膜上鑲嵌有新冠病毒的 S、M、N 蛋白。新冠病毒入侵人體呼吸道后，主要依靠其表面的 S 蛋白上的受體結(jié)合域(RBD)識別宿主細胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 2 (ACE2)，并與之結(jié)合感染宿主細胞。新冠病毒在人群中流行和傳播過程中基因頻繁發(fā)生突變，當新冠病毒不同的亞型或子代分支同時感染人體時，還會發(fā)生重組，產(chǎn)生重組病毒株;某些突變或重組會影響病毒生物學(xué)特性，如 S 蛋白上特定的氨基酸突變后，導(dǎo)致新冠病毒與 ACE2 親和力增強，在細胞內(nèi)復(fù)制和傳播力增強;S 蛋白一些氨基酸突變也會增加對疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亞分支變異株之間的交叉保護能力，導(dǎo)致突破感染和一定比例的再感染。截至 2022 年底，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“關(guān)切的變異株”(variant of concern, VOC)有 5 個，分別為阿爾法(Alpha，B.1.1.7)、貝塔(Beta，B.1.351)、伽瑪(Gamma，P.1)、德爾塔(Delta， B.1.617.2)和奧密克戎(Omicron，B.1.1.529)。奧密克戎變異株 2021 年 11 月在人群中出現(xiàn)，相比 Delta 等其他 VOC 變異株，其傳播力和免疫逃逸能力顯著增強，在 2022 年初迅速取代 Delta 變異株成為全球絕對優(yōu)勢流行株。

截至目前，奧密克戎 5 個亞型(BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、 BA.5)已經(jīng)先后演變成系列子代亞分支 709 個，其中重組分支 72 個。隨著新冠病毒在全球的持續(xù)傳播，新的奧密克戎亞分支將會持續(xù)出現(xiàn)。全球數(shù)個月以來流行的奧密克戎變異株主要為 BA.5.2，但是 2022 年 10 月份以來免疫逃逸能力和傳播力更強的 BF.7、BQ.1 和 BQ.1.1 等亞分支及重組變異株(XBB)的傳播優(yōu)勢迅速增加，在部分國家和地區(qū)已經(jīng)取代 BA.5.2 成為優(yōu)勢流行株。

國內(nèi)外證據(jù)顯示奧密克戎變異株肺部致病力明顯減弱，臨床表現(xiàn)已由肺炎為主衍變?yōu)橐陨虾粑栏腥緸橹鳌Ｎ覈硟?nèi)常規(guī)使用的 PCR 檢測方法的診斷準確性未受到影響，但一些已研發(fā)上市的單克隆抗體藥物對其中和作用已明顯降低。

新冠病毒對紫外線、有機溶劑(乙醚、75%乙醇、過氧乙酸和氯仿等)以及含氯消毒劑敏感，75%乙醇以及含氯消毒劑較常用于臨床及實驗室新冠病毒的滅活，但氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點

(一)傳染源。

傳染源主要是新冠病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后 3 天內(nèi)傳染性最強。

(二)傳播途徑。

1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。

2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。

3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。

(三)易感人群。

人群普遍易感。感染后或接種新冠病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。老年人及伴有嚴重基礎(chǔ)疾病患者感染后重癥率、病死率高于一般人群，接種疫苗后可降低重癥及死亡風(fēng)險。

三、預(yù)防

(一)新冠病毒疫苗接種。

接種新冠病毒疫苗可以減少新冠病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應(yīng)接種。符合加強免疫條件的接種對象，應(yīng)及時進行加強免疫接種。

(二)一般預(yù)防措施。

保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應(yīng)掩住口鼻。保持室內(nèi)通風(fēng)良好，做好個人防護。

四、臨床特點

(一)臨床表現(xiàn)。

潛伏期多為 2～4 天。主要表現(xiàn)為咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等，發(fā)熱多為中低熱，部分病例亦可表現(xiàn)為高熱，熱程多不超過 3 天;部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅覺味覺減退或喪失、鼻塞、流涕、腹瀉、結(jié)膜炎等。少數(shù)患者病情繼續(xù)發(fā)展，發(fā)熱持續(xù)，并出現(xiàn)肺炎相關(guān)表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病 5～7 天后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥。嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等表現(xiàn)。

兒童感染后臨床表現(xiàn)與成人相似，高熱相對多見;部分病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促;少數(shù)可出現(xiàn)聲音嘶啞等急性喉炎或喉氣管炎表現(xiàn)或喘息、肺部哮鳴音，但極少出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫;少數(shù)出現(xiàn)熱性驚厥，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦病甚至急性壞死性腦病、急性播散性腦脊髓膜炎、吉蘭- 巴雷綜合征等危及生命的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;也可發(fā)生兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS-C)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀及驚厥、腦水腫等腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。

大多數(shù)患者預(yù)后良好，病情危重者多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群等。

(二)實驗室檢查。

1.一般檢查。

發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。部分患者 C 反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原(PCT)正常。重型、危重型病例可見 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。

2.病原學(xué)及血清學(xué)檢查。

(1)核酸檢測:可采用核酸擴增檢測方法檢測呼吸道標本(鼻咽拭子、咽拭子、痰、氣管抽取物)或其他標本中的新冠病毒核酸。熒光定量 PCR 是目前最常用的新冠病毒核酸檢測方法。

(2)抗原檢測：采用膠體金法和免疫熒光法檢測呼吸道標本中的病毒抗原，檢測速度快，其敏感性與感染者病毒載量呈正相關(guān)，病毒抗原檢測陽性支持診斷，但陰性不能排除。

(3)病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標本、糞便標本等可分離、培養(yǎng)獲得新冠病毒。

(4)血清學(xué)檢測:新冠病毒特異性 IgM 抗體、IgG 抗體陽性，發(fā)病 1 周內(nèi)陽性率均較低?；謴?fù)期 IgG 抗體水平為急性期 4 倍或以上升高有回顧性診斷意義。

(三)胸部影像學(xué)。

合并肺炎者早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。

五、診斷

(一)診斷原則。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新冠病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。

(二)診斷標準。

1.具有新冠病毒感染的相關(guān)臨床表現(xiàn);

2.具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：

(1)新冠病毒核酸檢測陽性;

(2)新冠病毒抗原檢測陽性;

(3)新冠病毒分離、培養(yǎng)陽性;

(4)恢復(fù)期新冠病毒特異性 IgG 抗體水平為急性期 4 倍或以上升高。

六、臨床分型

(一)輕型。

以上呼吸道感染為主要表現(xiàn)，如咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等。

(二)中型。

持續(xù)高熱>3 天或(和)咳嗽、氣促等，但呼吸頻率(RR)<30>93%。影像學(xué)可見特征性新冠病毒感染肺炎表現(xiàn)。

(三)重型。

成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋:

1.出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分;

2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)，高海拔(海拔超過 1000 米)地區(qū)應(yīng)根

據(jù)以下公式對 PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓 (mmHg)];

4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學(xué)顯示 24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%。

兒童符合下列任何一條:

1.超高熱或持續(xù)高熱超過3天;

2.出現(xiàn)氣促(<2月齡，rr≥60次 50="">5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響;

3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%;

4.出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息;

5.出現(xiàn)意識障礙或驚厥;

6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

(四)危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣;

2.出現(xiàn)休克;

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。